В 2016 году в Кодекс административного судопроизвод­ства Российской Федерации (далее - КАС РФ) была добавлена глава 31.1 «Производство по административным делам о за­щите интересов несовершеннолетнего или лица, признанно­го в установленном порядке недееспособным, в случае отказа законного представителя от медицинского вмешательства, необходимого для спасения жизни». До сих пор смысл пра­вового регулирования, закрепленный данной главой, являет­ся предметом научной дискуссии.

Целью внесения изменений, по мнению авторов зако­нопроекта, являлось устранение пробела в законодательстве об административном судопроизводстве, выражающегося в значительных сроках рассмотрения административных ис­ков медицинских организаций, которые могут быть поданы в случае отказа законного представителя от медицинского вмешательства, необходимого для спасения жизни. На наш взгляд, цель не достигнута и не могла быть достигнута по сле­дующим причинам.

Дефекты правового регулирования защиты права недееспособного лица на своевременное получение медицинской помощи

Понятие «медицинское вмешательство, необходимое для спасения жизни» является нормативно неточным. Та­кое утверждение основывается на положениях части 5 статьи 20 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее -

Федеральный закон № 323-ФЗ), а именно: «При отказе одного из родителей или иного законного представителя лица, ука­занного в части 2 настоящей статьи, либо законного предста­вителя лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, от медицинского вмешательства, необхо­димого для спасения его жизни, медицинская организация имеет право обратиться в суд для защиты интересов такого лица».

Статья 2 Федерального закона № 323-ФЗ закрепила основ­ные понятия, которые используются в законе. Медицинское вмешательство - выполняемые медицинским работником и иным работником, имеющим право на осуществление меди­цинской деятельности, по отношению к пациенту, затрагиваю­щие физическое или психическое состояние человека и имею­щие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицин­ских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности.

Медицинское вмешательство или комплекс медицин­ских вмешательств, направленных на профилактику, диагно­стику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение, образует понятие медицинской услуги. Предоставление медицинских услуг образует понятие медицинской помощи.

Часть 4 статьи 32 Федерального закона № 323-ФЗ опре­деляет, что формами оказания медицинской помощи явля­ются:

• экстренная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента;
• неотложная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жиз­ни пациента;
• плановая - медицинская помощь, которая оказыва­ется при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состоя­ния пациента, угрозу его жизни и здоровью.

Исходя из указанных нормативных положений, возни­кает вопрос о соотношении понятия «медицинское вмеша­тельство, необходимое для спасения жизни» и форм оказа­ния медицинской помощи. Очевидно полное совпадение анализируемого понятия с экстренной формой оказания медицинской помощи.

Если же рассматривать такое соотношение с неотлож­ной помощью, даже не говоря о плановой помощи, то воз­никает вполне закономерный вопрос о наличии основания подачи административного иска. Федеральное законодатель­ство не обязывает гражданина получать помощь именно в данном медицинском учреждении, учитывая, что явные при­знаки угрозы жизни отсутствуют.

Следовательно, медицинское вмешательство, необходи­мое для спасения жизни, может осуществляться только при оказании экстренной медицинской помощи.

Даже сокращенные сроки административного судо­производства по рассматриваемой категории дел придают бессмысленность всей процедуре. Рассмотрим временные за­траты с момента возникновения потребности заявления ад­министративного иска и до момента исполнения судебного решения.

Во-первых, необходимо время на убеждение закон­ного представителя в необходимости осуществления ме­дицинского вмешательства по экстренным показаниям и оформление отказа от него или фиксацию факта отказа от подписания какого-либо предусмотренного законода­тельством документа.

Во-вторых, нужно затратить время на подготовку ис­кового заявления. Здесь следует отметить, что судебная практика в настоящее время позволяет подать сам иск, не оформляя до конца все документы, предусмотренные статьей 285.1 КАС РФ в качестве приложения к исковому заявлению. Например, Суд Ханты-Мансийского автоном­ного округа - Югры в апелляционном определении от 14.08.2018 по делу № 33а-5448/2018 указал, что «букваль­ное толкование ст. 285.2 КАС РФ не предполагает возмож­ности оставления заявления без движения. Исключение из общих процессуальных правил возбуждения админи­стративного дела обусловлено спецификой обстоятельств, не терпящих отлагательства. Недостаток документов, не предоставленных при подаче административного иско­вого заявления, в данном случае компенсируется правом суда истребовать необходимые материалы после приня­тия заявления к своему производству (ч. 2 ст. 285.2 КАС РФ). Административное исковое заявление о защите ин­тересов несовершеннолетнего лица в случае отказа закон­ного представителя от медицинского вмешательства, не­обходимого для спасения жизни, может быть возвращено судом исключительно по мотиву неподсудности».

В-третьих, сроки административного судопроизвод­ства и исполнительного производства. Согласно части 1 статьи 285.3 КАС РФ административное дело по адми­нистративному исковому заявлению рассматривается судом в течение пяти дней со дня принятия администра­тивного искового заявления к производству суда, а при наличии ходатайства медицинской организации о меди­цинском вмешательстве в экстренной форме - в день по­ступления административного искового заявления. При этом суд вправе обратить решение об удовлетворении административного искового заявления к немедленному исполнению, указав на это в резолютивной части реше­ния (часть 4 статьи 285.5 КАС РФ). Исполнительный лист выдается судом, если судебный акт подлежит немедлен­ному исполнению или обращен судом к немедленному исполнению, после принятия такого судебного акта или обращения его к немедленному исполнению (часть 2 ста­тьи 352 КАС РФ).

Федеральный закон от 02.10.2007 № 229-ФЗ «Об испол­нительном производстве» (далее - Закон об исполнительном производстве) не предусматривает отдельный порядок ис­полнения судебных решений по рассматриваемой категории административных дел. Следовательно, необходимо учиты­вать общие положения данного закона.

Если исполнительным документом предусмотрено немедленное исполнение содержащихся в нем требова­ний, то их исполнение должно быть начато не позднее первого рабочего дня после дня поступления исполни­тельного документа в подразделение судебных приставов (часть 5 статьи 36 Закона об исполнительном производ­стве). Сроки исполнения содержащихся в исполнитель­ных документах требований к должнику совершить определенные действия предусмотрены статьей 105 За­кона об исполнительном производстве. Согласно поло­жениям данной статьи до момента принудительного ис­полнения судебного решения может пройти в лучшем случае двое суток. Далее время займет принудительное исполнение, если законный представитель недееспособ­ного лица, нуждающегося в медицинской помощи, не изменит своей позиции.

Таким образом, даже при необходимости оказания ме­дицинской помощи по экстренным показаниям минималь­ный срок осуществления всех юридически необходимых для этого действий составляет от трех дней. Еще раз акцентиру­ем внимание на том, что экстренная медицинская помощь оказывается в ситуациях, представляющих угрозу жизни па­циента.

Наделение медицинской организации правом пода­чи административного искового заявления по рассма­триваемой категории дел создает этико-правовую про­блему. Как отмечает Н. Г. Галковская «У медицинской организации отсутствует обязанность обращаться в суд за получением санкции суда на медицинское вмешатель­ство при отказе одного из родителей или иного законного представителя лица либо законного представителя лица, признанного в установленном законом порядке недееспо­собным, от медицинского вмешательства, необходимого для спасения его жизни. Отсутствие соответствующей обязанности порождает ситуацию безответственности медицинской организации, не обратившейся в суд в слу­чае летального исхода при отказе законных представите­лей от медицинского вмешательства». Можно частично согласиться с такой авторской позицией. Действительно, руководитель медицинской организации или уполномо­ченное им лицо, принимающие решение о подготовке ад­министративного искового заявления, при отказе от реа­лизации своего права на обращение в суд не могут быть привлечены к юридической ответственности. Однако яв­ляется одинаково неверным, как наделение медицинской организации правом выступать административном ист­цом, так и возложение на неё соответствующей обязанно­сти. Кроме того, как уже ранее отмечалось, закон не обя­зывает граждан обращаться за медицинской помощью в конкретное учреждение. Поэтому единственной ситу­ацией, которая в рамках действующего правового меха­низма даёт абсолютное право медицинской организации обратиться с административным иском в суд, является нахождение в данном медицинском учреждении нетранс­портабельного пациента, нуждающегося в экстренной медицинской помощи.

С учетом изложенного можно согласиться с мнением А. А. Мохова, который отмечает, что «в действующей редакции гл. 31.1 КАС РФ закреплена нежизнеспособная конструкция, которая осложняет ее практическое применение в меди­цинской практике, так и вызывает некоторые теоретические проблемы». В этой связи является возможным следующие предложения по её совершенствованию.

Во-первых, следует отказаться от необходимости разре­шения в судебном порядке споров по поводу оказания экс­тренной помощи. Дополнительно к аргументам, изложен­ным выше, отметим следующее.

Положениями пункта 1 статьи 65 Семейного кодек­са Российской Федерации (далее - СК РФ) предусмотре­но, что родительские права не могут осуществляться в противоречии с интересами детей. Также ребенок имеет право на защиту от злоупотреблений со стороны роди­телей (лиц, их заменяющих) (пункт 2 статьи 56 СК РФ). Опекуны и попечители обязаны заботиться о содержа­нии своих подопечных, об обеспечении их уходом и ле­чением, защищать их права и интересы (пункт 3 статьи 36 Гражданского кодекса РФ). Исходя из данных норма­тивных положений, следует, что отказ законного пред­ставителя недееспособного от экстренной медицинской помощи является юридически ничтожным. Более того, часть 3 статьи 20 Федерального закона № 323-ФЗ устанав­ливает возможность ограничения права таких лиц от от­каза от медицинской помощи.

Также необходимо отметить, что при судебном раз­решении спора необходимость оказания экстренной ме­дицинской помощи устанавливается лицом, которое, как правило, не имеет профильного медицинского образования. Использование стороной ответчика экспертного заключения невозможно в силу ограниченности времени для принятия решения. По сути, судья принимает решение на основании документов, которые представляет медицинская организа­ция.

В этой связи предлагаем пункт 1 части 9 статьи 20 Феде­рального закона № 323-ФЗ изложить в следующей редакции: «если медицинское вмешательство необходимо по экстрен­ным показаниям для устранения угрозы жизни человека и если его состояние не позволяет выразить свою волю или в отношении лиц, указанных в части 2 настоящей статьи».

Что касается документального оформления решения об оказании экстренной медицинской помощи недееспособ­ным лицам, то действующий механизм, предусмотренный пунктом 1 части 10 статьи 20 Федерального закона № 323-ФЗ, является вполне работоспособным.

Также лишней является необходимость подачи искового заявления в суд «для подтверждения закон­ности проведенного медицинского вмешательства и для получения согласия на проведение медицинских вмешательств, направленных на завершение лечения пациента». Обоснованность наличия показаний к экс­тренной медицинской помощи должна устанавливаться в ходе контроля качества оказания медицинской помо­щи, процедура которого предусматривается в Федераль­ном законе № 323-ФЗ. Завершение лечения недееспособ­ного при отсутствии признаков угрозы жизни в том или ином медицинском учреждении — это право выбора его законного представителя.

Фактически, судебный порядок разрешения споров бу­дет необходим в следующих ситуациях:

«При совершении одним из супругов сделки по распоряже­нию общим имуществом супругов предполагается, что он действует с согласия другого супруга». Однако супруги могут находиться в разногласии относительно, например, необхо­димости постановки прививок или выполнения плановых обследований детей и т.п.

Конечно, было лишним возлагать на медицинское уч­реждение обязанность выяснять позицию второго законного представителя, если первый подписывает информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство. Од­нако в ситуации, когда один из них зафиксировал свой отказ, а другой выражает согласие, такой спор должен решаться в судебном порядке, в рамках которого стороны смогут обо­сновать свои доводы.

• ситуация отказа от проведения плановых медицин­ских обследований или вмешательств, необходимых для диа­гностики и лечения отдельных заболеваний. Например, при наличии у ребенка ВИЧ-инфекции родители по каким-то причинам игнорируют необходимость приема ребёнком на­значенных препаратов;
• ситуация отказа от неотложного медицинского вме­шательства. Данная ситуация является пограничной с ситуа­цией экстренной медицинской помощи. Однако формально у законного представителя есть право на выбор медицинской организации, которая может оказать такое вмешательство путем предоставления платных медицинских услуг, в том числе и за рубежом. В этой связи у государственных органов должна быть возможность убедиться, что законный пред­ставитель недееспособного намерен действовать в интересах данного лица.

Во-вторых, необходимо освободить медицинскую организацию от функции подготовки административных исковых заявлений для цели разрешения вышеуказанных ситуаций, так как в России действуют специализирован­ные органы по защите прав недееспособных лиц (пункт 8 части 1 статьи 8 Федерального закона от 24.04.2008 № 48- ФЗ «Об опеке и попечительстве»). Следовательно, имен­но органы опеки и попечительства должны выступать административным истцом при возникновении споров относительно отказов от медицинского вмешательства. В этой связи на медицинскую организацию представляет­ся возможным возложить обязанность по уведомлению органов опеки о наличии спорной ситуации. Для этого в часть 4 статьи 13 Федерального закона № 323-ФЗ нуж­но внести изменение, добавив такое дополнительное ос­нование передачи сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия её носителя или его законного пред­ставителя, как «в целях информирования органов опеки и попечительства в случае отказа одного из родителей или иного законного представителя лица, указанного в части 2 настоящей статьи, либо законного представителя лица, признанного в установленном законом порядке недее­способным, от медицинского вмешательства в ситуациях, угрожающих их жизни и здоровью».

Дополнительным аргументом в пользу переноса функ­ции административного истца на органы опеки и попечи­тельства является возможность реализации данными орга­нами полномочий по инициации процедур ограничения законных представителей недееспособных в соответствую­щих правах. К таким процедурам относятся:

• отстранение опекуна или попечителя от исполнения возложенных на них обязанностей в случае нарушения прав и законных интересов подопечного, в том числе при оставле­нии подопечного без надзора и необходимой помощи (пункт 2 части 5 статьи 29 Закона об опеке);
• ограничение родительских прав (статья 73 СК РФ) или лишение родительских прав (статья 69 СК РФ).

Кроме того, в исключительных случаях, при непосред­ственной угрозе жизни ребенка или его здоровью орган опе­ки и попечительства вправе в соответствии со статьей 77 СК РФ немедленно отобрать ребенка у родителей (одного из них) или у других лиц, на попечении которых он находится.

ГОРОВЕНКО Сергей Викторович
кандидат юридических наук, доцент кафедры общественного здоровья и здравоохранения Тюменского государственного медицинского университета Минздрава России